赵主任请你会诊一个手术

什么手术？

一个胃癌术后复发的病人

哦，什么地方复发的？

全胃切除术后3年，吻合口复发

有没有远处转移？

没有！

做CT了，没有异常

……

病人体质怎么样？

47岁

体质挺好的！

好！

约！

翌日，会诊

腹腔已经打开了！没有发现转移！

第一次是胸腹联合做的，这次的复发位置在吻合口下方4cm处……

4cm！！！4！！！你说4cm，不是说在吻合口吗？

哦，胃镜上报的是吻合口下方4cm

病理呢？

有病理！胃镜取了，腺癌，和上次手术的一样！

狄仁杰：元芳此时你怎么看？

元芳：大人我看此事定有蹊跷……

狄仁杰：所以，我们今晚一定要格外警觉，它定然关乎着一个巨大的秘密……

Appleby：能让断案入神的狄仁杰如此吃惊，这是我的荣幸！

狄仁杰：这一点，你确实做到了。

此处必有蹊跷！

太不寻常了

洗手

上台

探查

……

肿瘤位于胰腺上缘约3*4*3cm大小，累及胰腺、腹腔干、横结肠、代胃空肠！

明白了，胰腺上缘局部复发，侵透小肠！

再探！

腹腔、胸腔、盆腔正常，腹主动脉没有受累及，肠系膜上动静脉未受累及，有完整切除可能！

CT我再看一下

我去！

平！平扫我不看！

去跟家属谈谈，Appleby，做不做，

哎，哎什么！

Appleby！

哦，爱泡白，什么是爱泡白！

就是胰体尾拿掉、腹腔干拿掉、脾脏拿掉、结肠代胃空肠拿掉，局部整块切除。

能切干净吗

应该能

好

那就切吧

家属呢

用不用再沟通下

不用

真不用？

不用！

我家亲戚

好

来刀！……

40分钟以后：

标本下来了：

背面观（为更好的显示出后腹膜的情况，标本从背面拍摄）

切除标本后的腹腔可以直接看到腹主动脉

Appleby，这几年我以前遇到的都是提前计划好的，这一次是不期而遇！

想到有同道对这个不是很熟悉

这里翻翻电脑里的一些相关资料和大家一起再复习一下：

Appleby术式原本目的是对胃癌施行彻底的淋巴结廓清,特别是腹腔干周围淋巴结的廓清，具体操作是:于根部切断腹腔干，将胃连同胰腺体尾部、脾以及周围淋巴结一起整块摘除，Appleby手术常被视为晚期胃癌的根治性手术。年加拿大外科医师LyonH.Appleby等在给进展期胃癌的患者施行胃癌根治术时，为了更彻底的切除肿瘤和淋巴结清扫而进一步施行了胰体尾联合腹腔干切除术，该手术术式由此得名。

这是借用手术图谱上的一张图片：

Appleby的手术核心是胃十二指肠上动脉的保留，这样肝脏才会有足够的血供！

门静脉不是还好好的吗？

门静脉！你别跟我提门静脉！

没有了脾静脉的门静脉还是门静脉吗？

肠道回流的门静脉还会有多少余氧！

如果肝动脉被结扎，门静脉能提供多少供氧？

30%，好吧，算40%好不好

脾静脉再被结扎呢？哦，10%吧！

10%？？？？我跟你说10%都没有！

谁的肝脏能靠不足10%的供氧活下来！天天吸纯氧也不中！

你就等着肝脓肿、肝脓肿、肝脓肿……、gameover！

Appleby不难，保留胃十二指肠上动脉最关键！另外注意不要上了肠系膜上动脉！这可是病人的命根子！

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