消化性溃疡病

　　消化性溃疡病（PU）属于酸相关性疾病，包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），是指胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。 　　 　　病程多有慢性且反复发作的特点，发病常在秋冬及冬春季之交，发病率约占人口总数10%，发生在胃肠道接触胃酸和胃蛋白酶的部位。 　　消化性溃疡诊断主要依赖于内镜检查和上消化道造影。 　　 　　消化性溃疡病的病因 　　黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果 　　 　　正常生理情况下，胃十二指肠的防御和修复机制： 　　①上皮细胞； 　　②上皮前的黏液和碳酸氢盐（HC03-）； 　　③上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流； 　　④前列腺素E（PGE）、表皮生长因子（EGF）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。 　　某些因素损害了这一机制——胃酸／胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀——溃疡形成。 　　 　　（1）HP和NSAIDs——损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因——已知的主要病因。 　　（2）胃酸的过度分泌，远远超过黏膜的防御作用——在溃疡形成中起关键作用。 　　 　　促成消化性溃疡病的外部因素 　　1.遗传因素 　　2.地理区域、环境因素 　　3.精神因素 　　4.饮食因素 　　5.药物及化学品的刺激 　　6.吸烟 　　消化性溃疡病的临床表现 　　主要症状：上腹痛。 　　临床特点—“三性” 　　1.慢性：病史可达数年至数十年。 　　2.周期性：发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。 　　3.节律性： 　　A.DU—饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解； 　　B.GU—餐后痛：餐后约1小时发生，经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。 　　 　　部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。 　　4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适，而无典型疼痛。 　　5.伴随症状：具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。 　　 　　6.体征：活动期上腹部局限性压痛，缓解期无明显体征。 　　7.胃液分析可见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常。 　　8.X线钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。 　　Hp感染的临床诊断可通过胃镜取胃黏膜组织作组织学染色（银染法）、13C或14C尿素呼气试验、大便多肽检测法等。 　　

并发症（四大并发症） 　　1.出血 　　是消化性溃疡最常见的并发症 　　上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡 　　原因：溃疡侵蚀血管 　　2.穿孔 　　急性穿孔：DU多发生于十二指肠前壁，GU多发生于小弯部位。 　　表现为突发剧烈腹痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，肝浊音界消失。 　　诊断：首选立位腹平片，见到膈下游离气体 　　3.幽门梗阻：主要是由DU或幽门管溃疡引起。　 　　表现：胃内容物排空受阻，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴有胃型及胃蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。清晨空腹时检查胃内有震水声。 　　4.癌变 　　GU可发生癌变（1%以下） 　　癌变发生于溃疡边缘。一般发生在有长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。 　　 　　DU一般不癌变 　　老年人消化道溃疡 　　①平时症状轻微，出血、穿孔往往是首发表现； 　　②溃疡常发生在胃体的上部，其疼痛常放射到背部和胸部剑突上方，出现胸骨后痛，酷似不典型的心绞痛和心肌梗死； 　　③消化道溃疡的穿孔率比青壮年高2～3倍，穿孔后出现全腹压痛、反跳痛、腹部肌肉强直； 　　④合并出现幽门梗阻，老年人在进食后，常感上腹部饱胀和不适，呕吐可见到隔餐和隔日的食物。 　　如老年人的胃部疼痛变成持续性的或不规则的，同时伴有消瘦、食欲减退、贫血、大便潜血等，应警惕有癌变的可能。 　　消化性溃疡病的治疗 　　（一）非药物治疗 　　目的是缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。 　　无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神刺激、消除有害环境因素，饮食宜有节律，并停用导致溃疡和出血的药物。 　　（二）一般常规药物治疗 　　治疗的目的 　　①缓解或消除症状； 　　②治愈和加速创面愈合； 　　③防止严重并发症（如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻）的出现； 　　④防止溃疡复发。 　　1.解除平滑肌痉挛和镇痛　阿托品 　　2.口服抗酸药　弱碱性药物，中和胃酸，减少或解除胃酸对胃及十二指肠黏膜的刺激，减轻疼痛，有利于溃疡面的愈合。碳酸氢钠、氢氧化铝。 　　3.口服抑酸剂 　　（1）组胺H2受体阻断剂 　　机制：抑制基础及刺激的胃酸分泌。 　　特点：具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效。 　　代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 　　（2）胃泌素受体阻断剂 　　机制：抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对胃黏膜具有保护作用 　　代表药物：丙谷胺 　　（3）胆碱受体抑制剂 　　机制：具有高度的选择性，抑制胃酸分泌强 　　代表药物：哌仑西平 　　（4）质子泵抑制剂（PPI） 　　机制：使壁细胞胃酸分泌的关键酶H+-K+-ATP酶不可逆失活。 　　特点：抑酸作用比H2RA更强且作用持久。 　　代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。 　　4.胃黏膜保护剂 　　1）铝制剂 　　机制：黏附覆盖在溃疡面上，阻止胃酸／胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。 　　不良反应：便秘 　　2）铋制剂 　　机制：除具铝制剂的作用机制外，并有抑制HP作用。 　　不良反应：短期服用—舌苔发黑 　　长期服用—铋蓄积 　　3）米索前列醇 　　机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流； 　　不良反应：腹泻常见；子宫收缩（孕妇忌服） 　　（三）Hp感染的治疗 　　针对病因的治疗：根除幽门螺杆菌——彻底治愈的关键。 　　根除HP的三联/四联疗法方案 　　1.一线方案 　　（1）PPI／RBC+阿莫西林+克拉霉素 　　（2）PPI／RBC+甲硝唑+克拉霉素 　　（3）PPI／RBC+阿莫西林+呋喃唑酮／甲硝唑 　　疗程：一日2次，连续7d 　　（4）铋剂+呋喃唑酮+克拉霉素 　　疗程：一日2次，连续7d 　　（5）铋剂+甲硝唑+四环素 　　（6）铋剂+甲硝唑+阿莫西林 　　疗程：一日2次，连续14d 　　（也可H2受体阻断剂替代PPI，根除率会有所降低） 　　2.二线方案 　　（1）PPI+铋剂+甲硝唑+四环素 　　（2）PPI+铋剂+呋喃唑酮+四环素 　　疗程：一日2次，连续7～14d 　　抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护 　　1.组胺H2受体阻断剂对妊娠及哺乳期妇女忌用；H2受体阻断剂于餐后口服效果佳。 　　2.注意避免耐药菌株的产生 　　①严格掌握适应证，选用正规的治疗方案； 　　②联合治疗； 　　③对治疗失败者，再次治疗前先做药敏试验； 　　④Hp有耐药性，PPI三联方案必要时可使用2周； 　　⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等； 　　⑥间隔治疗； 　　⑦寻求新的非耐药的抗生素； 　　⑧研制Hp疫苗。 　　3.抗酸药的最常见的不良反应是腹泻或便秘。应用抗酸药宜在餐后1～2h服用，治疗时间不宜少于3个月，另避免与酸性药物同服。 　　PPI对餐后胃酸分泌抑制作用强，应在餐前立即服用。 　　4.奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，对一些经CYP2C19代谢的药物（地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷），使其血浆半衰期延长，药效也相应延长； 　　雷贝拉唑通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定。埃索美拉唑是奥美拉唑左旋异构体，其体内个体差异小，疗效较稳定。 　　5.PPI对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对严重肝受损者的日剂量应予限制；不推荐用于长期维持治疗，对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。 　　6.硫糖铝须空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周； 　　铋剂应在餐前0.5-1h服用或睡前服用，服用后粪便可能变黑。 　　7.对有消化性溃疡者应避免吸烟、焦虑和紧张。此外，应避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。 　　8.消化性溃疡通常预后良好，几乎所有患者通过用药和改变生活方式治疗成功。 　　治疗失败原因：40%-80%患者在1年内复发，由于治疗不当、患者不依从、或疗程不足、剂量不适当或诊断不正确，Hp是否被根除。